1. Los cuatro enfoques y el movimiento integrador (1)
A. Los cuatro enfoques en psicoterapia
B. El movimiento integrador
Tradicionalmente han sido cuatro los enfoques o modelos dominantes en la psicoterapia: psico-dinámico, experiencial (Humanista), sistémico y cognitivo - conductual.
Los modelos psico-dinámicos, con su máximo exponente en el psicoanálisis, destacan la importancia del conflicto intrapsíquico de naturaleza inconsciente. El método terapéutico básico del psicoanálisis clásico se fundamenta en tres procesos fundamentales: (1) la asociación libre, (2) el análisis de los fenómenos de transferencia/contratransferencia y (3) el análisis de la resistencia. Junto a estos procesos se establecen unas reglas de trabajo para el paciente (la asociación libre) y el terapeuta (abstinencia y atención flotante).
El conflicto intrapsíquico hace referencia a la naturaleza de la actividad mental. Tradicionalmente se había postulado desde la filosofía, la moral y la religión que el hombre se gobernaba por las decisiones de su conciencia, que habitualmente cuando estaba adecuadamente encaminada se equiparaba a los procesos de la reflexión racional. Pues bien, Freud con el psicoanálisis cuestiona este modelo de persona: la actividad mental depende principalmente de la actividad del inconsciente. Los conflictos surgen de tendencias en oposición. Por un lado los impulsos sexuales/agresivos y por otro las defensas construidas contra la gratificación consciente de estos impulsos.
La persona aprende a partir de la experiencia de su niñez a afrontar la inseguridad y ansiedad proveniente de las prohibiciones sociales y expectativas de sus padres en relación a la satisfacción de sus deseos e instintos. Para ello desarrollan estrategias defensivas para el manejo de las ansiedades derivadas de sus conflictos. Estos conflictos tienen un carácter inconsciente.
Los síntomas de malestar son expresiones del conflicto, como soluciones de compromisos defensivos. Por un lado proporcionan cierta gratificación y por otro conllevan la ansiedad por lo reprimido y prohibido.
La terapia psicoanalítica se dirige al manejo del conflicto inconsciente subyacente y no a los síntomas, que pueden ser sustituidos sino se maneja el conflicto de fondo.
Como los conflictos han sido aprendidos a partir de la relación del niño/a con sus padres o adultos significativos, tienden a repetirse a lo largo de la vida con otras personas significativas. El paciente en la relación con su psicoanalista llega a proyectar o desplazar sobre este sus conflictos no resueltos, de modo que su experiencia con este está distorsionada por el significado inconsciente derivado de sus relaciones previas con sus progenitores. Este fenómeno fue llamado transferencia por Freud.
El psicoanalista fomenta con la asociación libre del paciente (expresar cualquier deseo, pensamiento, sentimiento o actividad psíquica que venga a la mente de manera directa, por absurda que parezca) en una postura reclinada en el diván, donde el analista desaparece de la vista del paciente (normalmente situado en su cabecera), que el paciente vaya proyectando sus transferencias hacia el analista.
Laplanche y Pontalis definen la transferencia como "el proceso mediante el cual los deseos inconscientes se actualizan sobre ciertos objetos en el marco de un determinado tipo de relación establecido entre ellos y, de modo especial en el marco de una relación analítica. Se trata, en este caso de una repetición de prototipos vivida con un marcado sentimiento de actualidad". El analista interpreta estas transferencias hacia su persona como derivadas de las relaciones parentales y su significado inconsciente.
Por otro lado el psicoanalista puede responder a la transferencia del paciente con la suya propia hacia este. Es el caso de la contratransferencia. De ahí deriva la importancia de que el terapeuta haya pasado pos su propio análisis personal. Además el terapeuta analista debe seguir las reglas de abstinencia y de atención flotante. El analista se abstiene de responder a las demandas concretas del paciente de consejo, orientación o simpatía, haciendo de espejo o pantalla en la que el paciente proyecta sus conflictos inconscientes. La atención flotante implica no dar prioridad a ningún elemento del discurso del paciente sobre otro, manteniendo así una actitud de neutralidad.
Los anteriores elementos facilitan que se dé una relación transferencial que es analizada por el psicoanalista: el paciente proyecta sus conflictos inconscientes con sus figuras parentales sobre el analista que no reacciona de manera punitiva, sino ofreciendo una oportunidad para hacer consciente estos conflictos. El propio analista puede experimentar reacciones emocionales hacia su paciente, que deben ser analizadas con un supervisor o compañero, a fin de no reproducir la relación patógena parental con el paciente en cuestión.
Los pacientes no suelen fácilmente hacer su trabajo de la asociación libre. Están sujetos al fenómeno de la resistencia. Consciente e inconscientemente, despliegan una serie de maniobras defensivas para eliminar la ansiedad y conflicto producido por la libre asociación. El analista está atento a estas maniobras y las interpretan cuando se manifiestan, constituyendo este trabajo el llamado análisis de la resistencia.
Actualmente los modelos psico-dinámicos mas aplicados en el contexto de la salud pública y comunitaria son las psicoterapias breves de orientación psico-dinámica. Estas intervenciones enfatizan la selección del conflicto a abordar, un rol más activo del terapeuta, un periodo más breve de sesiones preestablecidas y la resolución de determinados conflictos. Estos enfoques suelen recibir el rechazo de los analistas clásicos por no atenerse a los principios estrictos del psicoanálisis. Sus defensores se consideran dentro de la línea psicoanalítica y defienden la mayor efectividad de sus terapias breves sobre el psicoanálisis clásico. La psicoterapia breve de orientación psico-dinámica de Strupp, es uno de sus modelos actuales más elaborados, basados en la investigación de resultados y presentado como manual de psicoterapia que puede ser contrastado clínicamente y experimentalmente.
El psicoanálisis y las psicoterapias dinámicas han sido a menudo criticados pos su visión especulativa y alejada de los datos de la ciencia la ciencia empírica, y por su carácter doctrinario y casi religioso en la forma de sus instituciones y maneras de proceder.
Los modelos humanistas-experienciales, tienen su referencia más clásica en los trabajos de Rogers de la "psicoterapia centrada en el cliente" y Perls en su "terapia Gestalt".
El modelo de psicoterapia desarrollado por C.Rogers parte de la idea de que la persona posee una tendencia actualizante, una especie de impulso hacia el crecimiento, la salud y el ajuste. La terapia más que hacer algo al individuo, tratará de crear las condiciones para liberarlo para un crecimiento y desarrollo adecuado.
Hay una serie de condiciones que impiden y bloquean la tendencia actualizante. El aprendizaje de un concepto negativo de sí mismo, es quizás una de las condiciones bloqueadoras más importante. Un concepto negativo de si mismo deriva de experiencias de desaprobación o ambivalencia hacia el sujeto en etapas tempranas de su vida. Parte del trabajo terapéutico consistirá en facilitar que el sujeto exprese sus ambivalencias e impulsos hostiles y agresivos, de modo que este pueda reconocerse de manera integral.
Otro elemento fundamental para que el sujeto continúe con su experiencia actualizante es el proceso de "experiencing". Esto conlleva el trabajo para reconocer conscientemente sentimientos, a menudo localizados corporalmente, que habían sido reprimidos. Esto ayuda a modificar el concepto distorsionado de si mismo en una atmósfera no amenazante.
El sujeto sin embargo se encuentra con una gran dificultad para actualizar su experiencia interna de manera consciente. Ha aprendido unas condiciones de valoración externas impuestas por los medios familiares, educativos y de socialización . Lo que el sujeto tiene por su propio concepto personal aparece así desligado e incongruente con su real experiencia corporal interna. De este modo puede sentir en privado consciente, y más a menudo inconscientemente, sentimientos que inhibe en público. El si-mismo aparece así disociado e incongruente entre el auto-concepto regido por condiciones de valoración externa y la experiencia sentida, lo que genera psico-patología.
La terapia intenta corregir las condiciones de valoración externa y proporcionar la oportunidad de vivenciar las experiencias y sentimientos internos negados y reprimidos, de modo que aumente la congruencia del sujeto, entre su auto-concepto, que cambiará y su experiencia que se hará más consciente. El enfoque Rogeriano propone tres estrategias básicas para lograr las anteriores metas : (1) La resonancia empática del terapeuta hacia la experiencia del cliente, (2) La consideración positiva incondicional del terapeuta hacia la persona del cliente y (3) La congruencia interna del terapeuta con sus sentimientos vividos en la relación de terapia.
La empatía consiste en el esfuerzo continuo del terapeuta por apreciar y comunicar a su cliente una comprensión de los sentimientos y significados comunicados por este. Esto se hace mediante un ciclo de tres fases: 1-La resonancia o armonía empática del terapeuta a las comunicaciones del cliente, donde toma contacto y mantiene una comprensión auténtica con la experiencia interna del cliente, atrapando lo más esencial de esta, 2-La expresión o comunicación de la empatía al cliente con aprecio positivo al cliente y 3-La recepción del cliente de la empatía expresada por el terapeuta que sirve a este como feedback de su comprensión.
La consideración positiva incondicional es el proceso que lleva al terapeuta a dar oportunidades al cliente para expresar sus sentimientos, generalmente inhibidos, para facilitar su auto-aceptación. El terapeuta despeja de su mente la valoración del cliente por algún criterio externo, y evita corregirle o dirigirle por criterios preestablecidos. Esta actitud conlleva un aprecio hacia los sentimientos y la persona del cliente con todas sus aparentes contradicciones e irracionalidades.
Por último, la congruencia se refiere a la autenticidad del terapeuta ante su cliente particular. Para que aquel pueda mostrarse empático, el terapeuta es coherente con sus propios sentimientos generados en la relación de terapia. El terapeuta comunica estos sentimientos de manera verbal y no verbal al cliente. Esto no conlleva la expresión de tales sentimientos de manera impulsiva, sino cuando facilitan el crecimiento experiencial del cliente.
Los desarrollos posteriores de la terapias humanistas discuten que las tres condiciones básicas de Rogers para una terapia efectiva sean suficientes (p.e Carkuff, 1979; Greenberg y cols. 1996). Aceptan la necesidad de tales condiciones para una terapia efectiva, pero añaden otras tareas para trabajar con sentimientos o procesos específicos que permanecerían bloqueados a pesar de haber logrado una relación auténticamente empática. Las psicoterapias experienciales actuales (p.e Greenberg y cols. 1996) recogen estos nuevos aportes, aunando el legado de Rogers con las tareas especificas de la terapia Gestalt de Perls.
El segundo enfoque humanista más influyente en la psicoterapia es la terapia Gestalt de Perls.
El enfoque gestaltico parte de la noción del sujeto como tendente a completar su existencia, de manera similar al enfoque de la auto-realización-experiencing de Rogers. También esta tendencia puede verse impedida por criterios de valoración psicosocial externos, produciendo una negación de necesidades y deseos personales, impidiendo que la Gestalt de totalidad no se complete. Estos deseos y necesidades no reconocidas continúan actuando de fondo, produciendo síntomas y malestar. La terapia Gestalt propone tareas específicas para lograr que ocurran tres procesos que faciliten la integración de esos deseos y necesidades: (1) La valoración de actualidad: en el aquí y ahora del presente se trabaja con el material apartado o escindido, no en el refugio del pasado o en la ilusión del futuro, (2) La valoración de la conciencia y la aceptación de la experiencia: trabajando con la experiencia sensorial y emocional y evitando el discurso intelectual o las interpretaciones, (3) La valoración de la responsabilidad e integridad: cada uno es responsable de su conducta por ilógica o extrema que parezca.
La toma de conciencia en el aquí y ahora ("awareness") es esencial para la terapia Gestalt. Los deseos y las necesidades escindidas y reprimidas forman como un otro ajeno a la totalidad, un otro bloqueado. Las tareas de la terapia intentan que el sujeto integre este otro en la totalidad consciente del aquí y ahora. Las "tareas" trabajan con el material aportado por el sujeto (sus sueños, sensaciones, relaciones interpersonales, conductas y fantasías problemáticas), afín de que este material se exprese y se abra a la conciencia. Para ello utiliza, entre otros métodos, tareas de psicodrama en el presente, donde las partes problemáticas entablan diálogos a fin de desplegar el material escindido (p.e la famosa "tarea de dialogo con la silla vacía").
Las terapias humanistas han sido criticadas por su presentación excesivamente optimista de la naturaleza humana, de corte rousssiniano, cayendo, para sus críticos en un romanticismo irreal en lo mejor de sus casos; por otro ha sido criticada de un exceso de investigación sobre procesos con pocos resultados (p.e Marino Pérez, 1999).
El modelo cognitivo-conductual se basa en el trabajo con la conducta y los significados personales, según la preponderancia que cada una de sus tres corrientes actuales de a cada uno de estos aspectos.
La primera corriente, por orden de aparición histórica es el conductismo radical, que ha tenido a Skinner como su máximo representante, entiende la naturaleza humana sujeta a procesos de condicionamiento, sobretodo del condicionamiento operante, que rige no solo la conducta manifiesta, sino también la conducta subjetiva o interna como son los procesos cognitivos-lingüísticos. El conductismo radical está centrado en el control de la conducta en función de sus consecuencias mediante el análisis funcional.
Lo importante aquí son las funciones o efectos de la conducta. Todo lo que el mentalismo había entendido por funciones mentales conscientes e inconscientes, desde el lenguaje, la memoria, el inconsciente, etc; es descrito como conducta subjetiva, sujeta a sus funciones, a sus contingencias de efecto. En contra de lo que se suele creer, el conductismo radical de Skinner, no ignora los procesos subjetivos, sino que los estudia como conductas encubiertas en función de sus consecuencias. En este sentido una de las obras capitales de Skinner, que había sido casi ignorada en la modificación de conducta, es "Conducta verbal" (1957). En esta obra analiza las funciones del lenguaje humano como conducta instrumental. Esta incorporación del lenguaje supone una modificación de la propia terapia conductista, que se venía centrada casi exclusivamente en las conductas motoras.
Los desarrollos del conductismo radical actual, traducen toda la terapia cognitiva y las psicoterapias tradicionales a un pormenorizado "análisis funcional del lenguaje". En este sentido es llamativa la "psicoterapia analítica funcional" de Kohlenberg y Stai (1993) que tiene por eje el análisis de la relación terapéutica como vía de cambio a través de las funciones del lenguaje en la relación establecida entre el paciente y el terapeuta.
El conductismo radical ha sido criticado por su apariencia mecanicista y reduccionista de la naturaleza humana, por su ambientalismo extremo y por su "hipomanía" a la hora de ofrecerse como la terapia más efectiva, cuando siendo útil, son muchas sus limitaciones.
La segunda corriente, que convive actualmente con la primera y la tercera, es la terapia cognitiva. Sus principales representantes son Ellis y Beck. La terapia cognitiva está especialmente interesada en la importancia del significado disfuncional sobre la psicopatología. Entienden los terapeutas cognitivos que la mayor parte del sufrimiento humano deriva de creencias irracionales, supuestos o significados personales adquiridos en la experiencia.
La función del terapeuta cognitivo es enseñar al paciente a ser consciente de estos significados disfuncionales, a menudo de carácter inconsciente o pre-consciente, y a modificarlos mediante varias vía de cambio, que pueden incluir técnicas de verificación experimental, debate racional de creencias, aprendizaje de nuevas conductas, y prácticamente cualquier técnica de terapia existente que sea efectiva . Los terapeutas cognitivos suelen ser técnicamente eclécticos al usar procedimientos de cambio efectivo, provenientes de cualquier tradición psicoterapéutica; pero sistemáticos en su teoría cognitiva del funcionamiento humano. La terapia cognitiva es actualmente el enfoque de psicoterapia mas en vóga, cuenta con numerosa investigación, es el más reconocido -junto a las aportaciones conductuales- en la psiquiatría internacional y ha aportado métodos de terapia efectivos para determinados trastornos mentales, entre los que destaca la efectividad sobre la depresión no psicótica.
Sin embargo, al igual que con los otras corrientes psicoterapéuticas, también ha sido cuestionada, incluso desde sus mismas posiciones. Se le critica, entre otros puntos : (1) el olvido de la organización de los significados personales en estructuras más centrales versus otras más periféricas, y por lo tanto los modos distintos de acceder a ellas o su grado/dificultad de cambio, (2) el haber considerado la relación terapéutica como elemento secundario al cambio frente a las técnicas , cuando esta relación parece básica para el mismo cambio cognitivo, y (3) la subordinación del afecto a la cognición, cuando interactúa con ella, incluso la determina en sus niveles más profundos, por lo que las vías de cambio supone una exploración del afecto muchas veces, más que su modificación cognitiva ; al menos si se trata de entrar en los niveles más profundos, tácitos o inconscientes de los significados personales.
La tercera corriente de la modificación de conducta, la más reciente en el tiempo, son las terapias constructivistas. Se postulan como una alternativa a las terapias cognitivas tradicionales (p.e Ellis y Beck).
El constructivismo entiende, que la mente humana construye la realidad tanto externa como subjetiva. No existiría una realidad externa que es representada por la mente humana, que podría ser más o menos ajustada a una realidad o verdad última, y que por lo tanto cuando fuera desajustada seria "distorsionada" como presuponen los terapeutas cognitivos tradicionales, la ciencia moderna en general, y el resto de las otras corrientes de psicoterapia y la misma psiquiatría.
El sujeto en interacción con su medio físico-cultural construye su propia experiencia de manera progresiva y evolutiva (Piaget, Guidano.)
La mente no solo es capaz de influir sobre la conducta, sino sobre lo que se ha venido llamando estímulo ("input"), el mismo concepto de realidad es una construcción subjetiva e histórico-cultural donde las fuerzas de poder imponen sus criterios de lo que debe entenderse por tal cosa. Para los constructivistas este proceso constructivo de la mente de su propia experiencia está regido por reglas abstractas de carácter tácito o inconsciente, operaciones fuera del control consciente. Estos psicólogos introducen una concepción alternativa al inconsciente dinámico, el "super-consciente": los procesos tácitos abstractos actúan por encima de la conciencia gobernándola, no estando a su margen.
Los seres humanos son guiados por guiones de construcción de su experiencia tácitos o no conscientes, que comienzan a actuar a niveles muy tempranos del desarrollo personal, en la vinculación del niño con sus progenitores. De aquí la importancia que los constructivistas han dado a la teoría del apego de Bowlby, como paradigma de la vinculación afectiva temprana con consecuencias para toda la vida.
La terapia constructivista trata de explorar estos guiones tácitos y como constriñen la experiencia, de modo que al elabóralos el paciente pueden construirse guiones alternativos. Sus métodos de terapia son exploratorios más que centrados en el cambio, esto es así porque se trata de evitar que el terapeuta imponga sus propias construcciones a los pacientes. El terapeuta establece más bien las condiciones para la exploración de las reglas tácitas que guían la vida del paciente.
Esta por ver si estos enfoques de terapia son más efectivos, o acceden a un cambio más profundo que los otros enfoques de psicoterapia. Algunos terapeutas le critican de un exceso de elucubración teórica-filosófica y poca contraste de los beneficios que prometen (p.e Lazarus, 1996).
El cuarto enfoque psicoterapéutico más importante en la actualidad son las terapias sistémicas.
Uno de los puntos centrales de los modelos sistémicos es al Teoría General de Sistemas, que aplicada al funcionamiento de una familia, organización u otro sistema social implica que la conducta de uno de sus miembros no se puede entender separada del resto de sus miembros. Aplicada al sistema familiar supone: (1) Los miembros de la familia funcionan en interrelación, donde la causalidad circular sustituye a la causalidad lineal, (2) Cada familia tiene características particulares de interacción que mantienen su equilibrio y matizan su grade de cambio o progreso.
Las principales escuelas sistémicas se han agrupado en torno a cuatro líneas y sus desarrollos actuales:
1º-La Escuela Interaccional (Batenson, Watzlawick, Weaklan y Fishs ) . Para estos autores las soluciones intentadas por la familia u otros sistemas para solucionar una situación problemática constituyen el verdadero núcleo de los problemas. Las intervenciones de terapia se dirigen a cortocircuitar esas soluciones. Para ello hay que emplear una lógica distinta a la normal ("cambio 1" de hacer lo contrario a lo intentado) y emplear intervenciones paradójicas ("cambio 2") que produzcan cambio en la estructura del sistema. Dentro de esta línea se han desarrollado también estrategias para el abordaje de los problemas individuales. Uno de sus desarrollos actuales más importantes es la "terapia basada en la solución" de De Shazer (1993), que partiendo de principios interacciónales se fundamenta más en las excepciones a los problemas que en las soluciones intentadas.
2º-La Escuela Estructural-Estratégica alrededor de la obras de Haley y Minuchin. Destaca las relaciones tríadicas (al menos de tres miembros) y el papel de las "alianzas" y "coaliciones" en el funcionamiento de los sistemas. Las alianzas suponen la mayor cercanía afectiva entre dos o más miembros de un sistema en relación a otros, mientras que la coalición supone una variante de la alianza constituida contra uno o varios terceros. Las coaliciones, en el caso de las familias, están formadas por miembros de dos generaciones (p.e un padre y uno de los hijos) frente al otro progenitor (el otro padre). Tiene como consecuencia la disfunción del sistema y el impedimento de su desarrollo y funciones. Las intervenciones habituales en esta escuela pasan por "redefinir" el problema para el sistema, a fin de que acepten la posibilidad de un cambio, que suele ser mediante una prescripción paradójica.
3º- La escuela de Milan, que gira en torno a la obra de Selvini-Palazzoli. Esta autora se centra mucho en las familias llamadas de "transición psicótica" (con problemas típicos de trastornos psicóticos u anorexia nerviosa). Un punto importante en este enfoque es el análisis de la demanda de tratamiento, mediante el que se formula la primera hipótesis que cumple el llamado "paciente identificado" en el funcionamiento familiar. A menudo las intervenciones de terapia suponen una "connotación positiva del síntoma" (a menudo en términos de sacrificio para un bien mayor de la familia), que viene a ser una redefinición del problema y las intervenciones paradójicas.
4º- Los modelos constructivistas (p.e Procter, Cecchin, Anderson). Son los modelos más modernos ya actuales. Suponen un cambio respecto a los tres modelos anteriores, que se habían centrado en las interacciones supuestamente observadas de forma objetiva por el terapeuta. Lo importante ahora no son las interacciones sino la construcción de significados compartidos por los miembros del sistema (Las "Premisas del sistema"). Las intervenciones se dirigen al cambio de estas premisas, sobre todo a través de reparar la historia de la familia desde marcos alternativos.
Las principales críticas contra las terapias sistémicas se han dirigido a su escaso desarrollo sobre la aplicación a la terapia individual, la rigidez de criterios de sus terapias más clásicas que le hacen muy restrictivas para su aplicación comunitaria, la falta de evidencia empírica de su efectividad en casos tan difíciles como los etiquetados de "toxicomanías", "psicosis" y "trastornos de la alimentación". Se le reprocha además, de haber olvidado los factores subjetivos y biológicos como parte también de los sistemas.
B.- El movimiento integrador
Después de la anterior exposición cabe preguntarse: "¿Que terapias son las más efectivas? ¿Qué ocurre en la psicoterapia actual?".
Se estima que existen en la actualidad más de 400 enfoques de psicoterapia, que aunque en líneas generales están basados en uno o más de los cuatro modelos anteriores, se postulan a sí mismos como el último grito en la moda de la psicoterapia. Y esta tendencia continúa en nuestro mercado de oferta de servicios competitivos.
Por otro lado la investigación de los resultados de la psicoterapia, demuestran los siguientes hechos: (Luborsky, 1975; Lambert y cols. 1986, 1992):
La psicoterapia es más efectiva y rápida y duradera que los cambios naturales de los pacientes sin tratamiento.
La psicoterapia es más efectiva que los pacientes en lista de espera de ser tratados (lista de espera), y estos últimos alcanzan mejores resultados que los pacientes no tratados.
Con una mayoría de pacientes y trastornos la psicoterapia suele mantener sus resultados a largo plazo.
No es posible determinar la superioridad de un enfoque terapéutico sobre otro en términos generales.
Respecto a los componentes de los resultados de la psicoterapia estos se centran sobre todo en la propia personalidad del paciente y en la relación terapéutica. Casi el 40% del cambio se debe a las propias características del paciente, un 30% a los factores comunes a todas las terapias (empatía, relación, apoyo y confrontación de emociones), un 15% al efecto placebo (expectativas del paciente de que la psicoterapia le será de ayuda) y el 15% restante a las técnicas particulares de cada enfoque (p.e asociación libre, exposición, análisis de cogniciones, reformulación del síntoma, exploración empática).
Los anteriores resultados de la investigación en psicoterapia ha cuestionado muchos tópicos al uso por cada escuela de tratamiento y ha contribuido al nacimiento del "enfoque integrador en psicoterapia". Norcross (1986) propone que una serie de factores han contribuido a esta nueva tendencia, en alza desde los años 80:
La proliferación de enfoques psicoterapéuticos que hacen más confuso el panorama de elección de la terapia más adecuada para cada caso.
La demostración de que un modelo de psicoterapia no puede ser adecuado para todo los casos.
La ausencia general de diferencias en los resultados entre las distintas psicoterapias.
El reconocimiento de factores comunes a las distintas psicoterapias
Importancia de la relación terapéutica y las características de personalidad del paciente como los principales ingredientes del cambio en cualquier psicoterapia.
Factores económicos y sociopolíticos que presionan para hacer demostrables las intervenciones sanitarias, incluidas las psicoterapias
Dentro del movimiento integrador en la psicoterapia actual, aparte del eclecticismo asistemático, donde el terapeuta selecciona las intervenciones según sus preferencias o experiencias, y que poco tiene que aportar al desarrollo de la psicoterapia, destacan TRES enfoques integradores: Los factores comunes, la integración teórica y la integración técnica.
(1) LOS FACTORES COMUNES:
Parten de la inducción lógica de que en las distintas psicoterapias hay una serie de procesos y factores comunes a todas ellas que explicarían este efecto general similar. Los autores más destacados en esta línea son los clásicos Alexander y French (1946) y su concepto de "experiencia emocional correctiva" y J. Frank (1961) que concibe a la psicoterapia como un medio compuesto de determinados "mitos" (teorías) y "rituales" (procedimientos) institucionalizados que tienen como fin reducir la "desmoralización" del paciente.
Frank en su obra "Persuasión y curación" (1961) expone los seis factores comunes, según su investigación, que son comunes a todas las psicoterapias y que explicarían los resultados similares:
(1)Una relación de confianza: El paciente expone en una relación con cierta carga emocional determinadas cuestiones cargadas de afecto en una atmósfera de aceptación, sin ser criticado ni rechazado. A esta condición han contribuido especialmente el psicoanálisis freudiano y la psicoterapia centrada en el cliente de Rogers.
(2)Una explicación racional: El terapeuta reformula el malestar en términos comprensibles y manejables para el paciente. Las terapias cognitivas-conductuales han afinado este concepto y se centran en unidades manejables para el paciente, a fin de aumentar su sentido de eficacia y logro en la resolución de problemas.
(3)El proporcionar nueva información acerca de la causa y el tratamiento de los problemas del paciente: Ya sea mediante el auto-descubrimiento por "insight", autoexploración o la auto-observación el paciente aprende en vivo el cómo explicarse y manejarse sus dificultades.
(4)La esperanza del paciente de encontrar ayuda en el terapeuta: El paciente acude a terapia con la convicción de que esto le será de ayuda, y el terapeuta al aceptar el caso, participa de esa idea, fomentando ambos las expectativas de solución.
(5)La oportunidad de tener experiencias de éxito y dominio de los problemas: Ya sea mediante autodescubrimientos de exploraciones emocionales, insights emocionales o aprendizaje de nuevas habilidades, el paciente es llevado a aumentar sus expectativas de eficacia en el manejo de sus dificultades.
(6)Facilitar la activación emocional: Para que el cambio sea efectivo necesita activarse las emociones relacionadas con las dificultades, ya que a menudo estas se procesan a este nivel ("inconsciente", "experiencial", "tácito", "de lógica de segundo orden", "condicionamiento", "exposición emocional" etc.). Esta activación permite la modificación de este nivel, la "experiencia emocional correctiva" de Alexander y French
Uno de los autores más prometedores en esta línea es Marvin Goldfried, psicoterapeuta cognitivo-conductual de vocación integradora. Su propuesta (Goldfried, 1996) se dirige a plantear que los terapeutas de distintas escuelas pueden mejorar sus terapias si están abiertos a las aportaciones de sus colegas de otras escuelas. Por ejemplo, los terapeutas cognitivos-conductuales pueden mejorar la terapia si están atentos a la relación interpersonal entre ellos y sus pacientes, la transferencia /contra-transferencia; y los terapeutas psico-dinámicos pueden mejorar el manejo de síntomas específicos mediante procedimientos cognitivos-conductuales. Es importante que los terapeutas compartan sus hallazgos.
Además, Goldfried (1996) expone que en los acercamientos integradores aparecen una serie de dificultades que hay que superar:
(1) La existencia de sistemas lingüísticos distintos en las psicoterapias, el hecho de que las distintas jergas impiden compartir experiencias comunes. El uso de un lenguaje común, como la lengua vernácula, podría servir a este propósito.
(2)El olvido de los hallazgos básicos de la investigación que produce la típica y tradicional división entre clínicos y experimentadores. La recuperación de la psicología cognitiva como marco de lenguaje común forma parte de la propuesta de Goldfried.
(3)El aislamiento entre sí, de las asociaciones de psicoterapia que impide el compartir experiencias enriquecedoras. La existencia de redes internacionales de psicoterapia integradora, donde participan terapeutas de distintas formaciones es una alternativa a la división anterior.
(2) LA INTEGRACIÓN TEÓRICA:
Los terapeutas que defienden la integración teórica parten de la idea de que al unir dos o más enfoques de psicoterapia surgirá una mejor psicoterapia que las precedentes. Tratan de integrar sobretodo los elementos teóricos o conceptuales de las diversas psicoterapias, así como las técnicas que de ellas derivan.
La mayoría de los enfoques de integración teórica han estado protagonizados por fusionar los enfoques conductuales y psicoanalíticos, y actualmente los cognitivos-conductuales y los psicoanalíticos. Ya en los años 30, también Alexander y French, se propusieron traducir la terapia psicoanalítica a términos del aprendizaje pavloviano, aunque su trabajo pasó desapercibido en aquella época.
En los años 50, el impulso anterior fue continuado por los trabajos de Dollard y Miller que en su obra de 1950 "Personalidad y Psicoterapia" dieron un paso más allá de la mera traducción de los términos psicoanalíticos a conductuales. Su meta fue la de articula runa teoría unificada de las neurosis y su tratamiento, bajo la vertiente conjunta psicoanalítica y conductista. Las polémicas entre las escuelas de psicoterapia marginaron también estos intentos integradores, que fueron retomados en los años 80.
Actualmente, según Feixas y Miró (1993) parecen ser tres los enfoques de integración teórica dominantes: la integración teórica hibrida (p.e la psicoterapia psico-dinámica cíclica de Watchel), la integración teórica amplia (p.e el enfoque integrador de Héctor Fernández) y la integración meta-teórica (p.e el integracionismo teórico progresivo de Feixas y Neimeyer).
Paul Watchel (1977, 1985, 1987), discípulo de Dollard y Miller, presenta su enfoque de psicoterapia integrando el psicoanálisis con el conductismo (y actualmente con el cognitivismo también). Su tesis central es que los problemas emocionales que incluyen los conflictos y los síntomas, derivan de círculos viciosos, a menudo desarrollados en la experiencia temprana, que se mantienen en la situación actual. El sujeto escoge a la gente con la que se relaciona actualmente para confirmar sus esquemas, fantasías y visión del mundo que arrastra desde la infancia.
Este proceso se relaciona con el aprendizaje de la identidad personal, que además se mantiene por el valor de refuerzo negativo, al disminuir la ansiedad y los conflictos que podrían derivarse de interacciones alternativas consigo mismo y con los otros. La terapia se dirige a cambiar las condiciones actuales que mantiene los círculos viciosos perjudiciales, por un lado facilitando el "insight" de su origen y efectos actuales y experiencias conductuales que proporcionan tanto nuevos "insights" como vías de cambio de la experiencia emocional y relacional.
Watchel combina la teoría y procedimientos de los conflictos inconscientes, la importancia del significado personal y el arsenal conductual para el cambio.
Héctor Fernández (1992) por su parte intenta integrar las distintas psicoterapias bajo el marco de la psicología cognitiva tanto de la escuela del procesamiento de la información como la constructivista. Para ello recurre también a las aportaciones de la psicología dinámica. En su enfoque lo más relevante es el concepto de "Estructura de Significado", de cómo evolucionan desde las experiencias tempranas de la infancia en el contexto del "guión paterno" y el intento del sujeto de construir su propio guión personal. Sus aportaciones técnicas más relevantes pasan por un minucioso análisis de la demanda que determina el tipo de psicoterapia a emplear en cada caso: (1) como "síntoma" (p.e. terapias cognitivas-conductuales y/o médicas-psicofarmacológicas), (2) como "problema relacional" (p.e terapias interpersonales) o como "conflicto" (p.e psicoterapias psico-dinámicas).
Feixas y Neimeyer (1991) son conscientes de los problemas y contradicciones que pueden generar combinar conceptos de distintas tradiciones psicoterapéuticas que de hecho son incompatibles epistemológicamente. Para solventar los problemas derivados de teorías funcionamiento humano distintas y hasta contrapuestas, proponen integrar solo aquellas que sean compatibles a este nivel epistemológico Para este propósito se sirven de la teoría constructivista de G.Kelly y su concepto de "constructos personales ". En sus análisis los enfoques mas epistemológicamente relacionados son el cognitivo-constructivista y los sistémicos.
El integracionismo meta-teórico no solo está representado por el constructivismo, otros intentan usar la epistemología psico-dinámica (p.e Messer, 1986), así como el resto de las cuatro grandes escuelas.
Messer (1998), por ejemplo, destaca como los enfoques clásicos de la psicoterapia, y sus derivados actuales, ponen en marcha una serie de "imágenes o fantasías" sobre lo que se entiende por "ser humano", y como la integración ha de tener en cuenta este aspecto psico-dinámico. En concreto, las terapias humanistas han presentado una visión "romántica" del ser humano, donde este, en base a su experiencia subjetiva hace vencer el bien por el mal, la virtud por el vicio, desarrollándose a sí misma. En esto las terapias humanistas son similares a las comedias románticas del cine, el teatro y la literatura. Por contra, el psicoanálisis presenta una versión "irónica" y más pesimista del ser humano, donde este asiste a su drama personal, llevándole a defenderse con ilusiones y falsas salidas a su malestar. El drama y la tragedia serian el símil a esta visión.
La terapia cognitiva-conductual presenta una visión tecnócrata y optimista de la persona, de base racional y empírica. Los libros y las obras de ciencias serian su referencia.
Para Messer la integración se juega, en gran parte, en el dialogo de estos géneros literarios que proyectan fantasías o imágenes más o menos conscientes de lo que se tiene por "ser humano".
Por ahora, faltan datos que comprueben la efectividad o no de los enfoques de la integración teórica hibrida, amplia o meta-teórica.
(3) LA INTEGRACIÓN TÉCNICA:
Los autores de esta línea también son llamados "eclécticos técnicos". Su interés común gira en torno a la selección de procedimientos terapéuticos efectivos, independientemente de su marco teórico. En esta línea se enmarca la presente obra.
A.A. Lazarus con su "terapia multimodal y L.E. Beutler con su "psicoterapia sistémica ecléctica" (llamada también psicoterapia prescriptiva), son sus dos representantes actuales más importantes.
También hay que mencionar los trabajos de Prochaska y DiClemente (1984, 1986) que seleccionan las técnicas de intervención en función de tres variables: (1) Procesos de cambio (condicionamiento, aumento de conciencia, etc.), (2) Estadios de cambio en los que está el paciente (pre-contemplativo, contemplativo, de acción o mantenimiento) y (3) Niveles de cambio (sintomático, de significado personal, relacional, etc.). Lo relevante en este enfoque es ajustar la intervención al estadio en el que se haya el paciente en la terapia.
La terapia multimodal de Lazarus (1984) es un tipo de terapia cognitivo-conductual que incorpora técnicas efectivas de otros enfoques. La selección de los procedimientos de intervención parte de un análisis multimodal del funcionamiento personal del paciente. Lazarus distingue siete sistemas en el funcionamiento humano: biológico, afectivo, sensorial, imaginativo, cognitivo, conductual e interpersonal. En cada caso concreto se rastrea el funcionamiento e interrelación de esos sistemas, y se seleccionan las intervenciones adecuadas a esa interacción y secuencia de funcionamiento.
En Estados Unidos, la terapia multimodal es el tercer enfoque más popular entre los psicólogos, junto con el psicoanálisis de Freud y la terapia racional emotiva conductual de A. Ellis. Su enfoque tiene un alto aval empírico de investigación clínica.
Es una línea común a los eclécticos técnicos, considerar lo irrelevante del diagnóstico psiquiátrico para la selección de la psicoterapia adecuada a cada caso. Ni los DSM, ni los CIE proporcionan guías para la selección del tratamiento, salvo en caso de patología biológica. De modo alternativo, el estudio del perfil personal de cada paciente y su funcionamiento proporcionan claves útiles para la intervención.
El enfoque de L.E. Beutler se basa, como será descrito con más detalle en el capítulo 3, en la selección de distintas psicoterapias según ciertas características de personalidad del paciente. A diferencia de Lazarus, aunque ambos son eclécticos técnicos, en su enfoque se seleccionan tipos globales de psicoterapia y no técnicas específicas, además Beutler parte de la tradición experimental de la investigación en psicología de la personalidad, mientras que Lazarus se centra en la investigación clínica.
Los enfoques del eclecticismo técnico han sido criticados en varios puntos, a nuestro juicio erróneamente, por lo que veremos:
(1) Crítica-El significado de toda técnica depende dialécticamente del marco teórico del que ha derivado, y algo se pierde cuando se usa en un marco teórico distinto (Messer, 1991): Respuesta-Efectivamente, la selección de criterios no es teórica, y aquí lo que importa es su efectividad, no si se pierde algo de la técnica. Si es efectiva en el nuevo marco, entonces se selecciona.
(2)Crítica-Uso precipitado de técnicas derivados de modelos teóricos incompatibles (Neimeyer, 1992): Respuesta-La selección de las técnicas o procedimientos terapéuticos si están basadas en criterios no precipitados de selección que tienen su base en la teoría de la personalidad. En el caso de Lazarus en una teoría "ideográfica" de la personalidad que selecciona las intervenciones en función del perfil específico de funcionamiento del paciente en sus siete modalidades, y en el caso de Beutler en una teoría de la personalidad más en la línea cognitiva y de rasgos (p.e nivel de reactancia y estilo de afrontamiento).
El error de los críticos, que en su mayoría provienen del eclecticismo teórico (p.e Messer, Neimeyer) es ver contradicciones donde no las hay. Estos autores parten de teorías del funcionamiento humano que no tienen en cuenta las diferencias de personalidad entre los pacientes, y que dan cabida a las aparentes contradicciones que ellos creen observar en la selección de los procedimientos. Las teorías cognitivas constructivistas de corte estructuralista (p.e Guidano, Gonsalves) son participes de este error. Otros constructivistas, a su manera, y siguiendo la teoría de la personalidad de Kelly, han llegado también al eclecticismo técnico, donde las intervenciones se ajustan a las construcciones específicas de cada cliente.
Nosotros apuntamos que toda psicoterapia que no tenga en cuenta las diferencias de personalidad entre los pacientes, está condenada a reducir su efectividad. Considerar la personalidad conlleva percibir la riqueza que aporta cada psicoterapia al paciente específico, y como cada una de ellas se puede ajustar mejor, como un traje a medida, a cada uno de ellos.
Enfoques
Concepto central
Aportación básica
Metáfora narrativa
Críticas centrales
Psico-dinámico
Inconsciente
Transferencia y
Contratransferencia
Drama e ironía
1.Escasa base empírica
2.Actitud casi-religiosa de sus instituciones
Cognitivo-Conductual
Ley del refuerzo
Estrategias de modificación de conducta
Ciencia y tecnocracia
1.Hipomanía de aplicabilidad
2.Reduccionismo
Humanista
Empatía
Estrategias de trabajo con emociones
Romanticismo
1.Mas procesos que resultados
2.Ingenuidad
Sistémico
Sistema
Causalidad circular
Historia de una familia
1.Olvido de factores personales
2.Menor aplicabilidad de lo pretendido
3. El modelo de Beutler. El uso de MMPI y reglas básicas
Larry Beutler (1983, 1990, 1991) ha desarrollado su modelo de psicoterapia ecléctica-técnica llamado "Psicoterapia Ecléctica Sistemática". El parte de tres ingredientes que se han encontrado relevantes en la investigación sobre el éxito de las psicoterapias:
La sistematización de las psicoterapias existentes en términos de ESTILOS TERAPÉUTICOS DE INTERVENCIÓN: Este aspecto se relaciona con el estilo relacional o interpersonal de la psicoterapia: hay que recordar que la relación terapéutica es uno de los factores que más contribuyen al éxito de la terapia. De esta manera distingue aspectos bipolares en las intervenciones como "directiva-no directiva" y "centrada en el síntoma-centrada en el conflicto".
La selección de VARIABLES DE PERSONALIDAD DEL PACIENTE: Se han encontrado como las más importantes la "complejidad el síntoma", el "estilo de afrontamiento" y el "nivel de reactancia".
EL EMPAREJAMIENTO ENTRE ESTILOS TERAPÉUTICOS CON LAS VARIABLES DE PERSONALIDAD DEL PACIENTE: Esto supone generar una "MATRIZ" de intervenciones específicas. Por ejemplo al paciente con un estilo de afrontamiento internalizante y con alta reactancia le correspondería un enfoque de psicoterapia no directivo y centrado en el conflicto.
En el aspecto de la organización de los enfoques de psicoterapia por sus estilos terapéuticos interpersonales Beutler llama la atención como estos se distribuyen desde aquellos que adoptan un estilo terapéutico mas directivo y psicopedagógico (p.e las psicoterapias cognitivas-conductuales) hasta aquellos menos directivos y centrados en la exploración personal (p.e la psicoterapia centrada en el cliente de Rogers).
Otro aspecto es el foco en que se centran los diversos enfoques, así unos se centran más en el tratamiento de los síntomas concretos (p.e la psicoterapia cognitiva de Beck) y otros en los conflictos subyacentes (p.e las psicoterapias dinámicas). De esta manera nos encontraríamos con psicoterapias directivas y centradas en el síntoma (p.e las terapias cognitivas-conductuales), las psicoterapias directivas y centradas en el conflicto (p.e las terapias experienciales y gestálticas), las psicoterapias no directivas y centradas en el conflicto (p.e terapias de autoayuda, intervenciones estratégicas-paradójicas) y las psicoterapias no directivas y centradas en el conflicto (p.e psicoanalíticas o rogeriana).
Respecto a la selección de las variables de personalidad del paciente, que es el aspecto más importante en el enfoque de Beutler, su esquema se aleja de los enfoques nosológicos de diagnóstico psiquiátrico (que comparte el modelo de Millon referido en el capítulo anterior). Beutler observa que los esquemas diagnósticos en la investigación son de escaso valor pronóstico para la selección de un tratamiento adecuado. Un mismo caso, por ejemplo diagnosticado de distimia y con rasgos dependientes de personalidad, puede ser tratado de diversas maneras (p.e cognitivamente o psico-dinámicamente), sin que se sepa con estos datos de antemano que terapia puede ser la más adecuada en el caso.
La revisión de Beutler y Clarkin (1990) de los datos de los trabajos de investigación que relacionan personalidad y psicoterapia han encontrado como las variables más importantes las siguientes:
A) El estrés motivacional: Es decir el grado en que la ansiedad generada por el malestar personal y/o relacionan motiva al propio sujeto para que busque ayuda terapéutica. Beutler usa el STAI para evaluar la ansiedad de estado/rasgo en relación al estrés motivacional.
B) La gravedad del problema: Es decir la cronicidad y las áreas vitales afectadas por el malestar. La historia clínica seria el referente para evaluar este área, así como las listas de chequeos de síntomas y los cuestionarios de trastornos de la personalidad (Beutler y sus colaboradores proponen el SCL-90, para evaluar las áreas de síntomas y el MCMI de Millon para los trastornos de personalidad presentes). Nosotros apuntamos que la Historia Multimodal de Lazarus (Lazarus, 1981) recoge adecuadamente la evaluación de este área y es más coherente con el enfoque del eclecticismo técnico.
C)El estilo de afrontamiento : El conjunto de maniobras defensivas conscientes que usa el sujeto frente a la ansiedad . Esta variable va desde el "estilo internalizante"(autocrítico, deprimido, hipervigilante, autopunitivo, y sensibilizado hacia las propias emociones y la ansiedad personal) al "estilo extrapunitivo" (evitación directa, proyección y acting-out). El estilo internalizante está más centrado en las propias preocupaciones-cogniciones y emociones subjetivas. Estos sujetos suelen atribuir su malestar a aspectos o rasgos de sí mismos más o menos estables (atribución causal interna).El estilo externalizante se centra en las conductas manifiestas y/o las situaciones externas. Estos sujetos suelen atribuir su malestar y problemas a las situaciones externas, las circunstancias y las conductas de otras personas (atribución externa).
D) El nivel de reactancia: Aunque es un constructo con bastantes semejanzas al término clínico de "resistencia", abarca también el estilo personal tendente a resistirse a la influencia interpersonal, es decir a la influencia de otras personas. Las personas con baja reactancia suelen cumplir las directrices e instrucciones que se le aconsejan, mientras que las personas con alta reactancia se suelen oponer a ellas. Las personas con alta reactancia suelen tener un estilo de cambio centrado en sus propios recursos, decisiones personales e iniciativas (atribución interna de cambio), mientras que las personas con una baja reactancia suelen buscar ayuda y apoyo externo para lograr sus objetivos (atribución externa del cambio).
El estilo de afrontamiento y el nivel de reactancia, de las cuatro variables anteriormente reseñadas son las más importantes en el enfoque de Beutler. Ambas son medidas a través del M.M.P.I como veremos más adelante.
La MATRIZ resultante de emparejar las variables de personalidad del paciente con los estilos de terapia sería la siguiente:
-La propuesta de Beutler-
ESTILO DE AFRONTAMIENTO
NIVEL DE REACTANCIA
INTERNALIZADOR
EXTERNALIZADOR
-ALTA REACTANCIA
-Psicoterapia no directiva y centrada en el conflicto (p.e psicoanalítica, Rogeriana)
-Psicoterapia no directiva y centrada en el síntoma (p.e autoayuda, estratégica)
-BAJA REACTANCIA
-Psicoterapia directiva y centrada en el conflicto (p.e experiencial o gestáltica)
-Psicoterapia directiva y centrada en el síntoma (p.e cognitivo-conductual)
Cabe destacar que las predicciones generadas por esta matriz han sido ampliamente conformada por la investigación (p.e Beutler y Clarkin, 1991); aunque los investigadores reclaman instrumentos de medidas aún más precisos que el M.M.P.I que utilizan Beutler y sus colaboradores actualmente.
Nuestra propuesta consiste en desarrollar la aportación de Beutler, sistematizando la selección de tratamientos como hemos hecho al hablar de los cuatro enfoques principales de la psicoterapia, y al añadir cuatro ejemplos de sus desarrollos más actuales y aplicables en el campo de la psicoterapia breve. Nos ha servido de guía el escoger enfoques de psicoterapia avalados por sus resultados y aplicables tanto en instituciones públicas como privadas de modo que mantengan una relación de calidad coste/eficacia. En concreto, nuestra selección se centra en los siguientes enfoques:
Psicoterapia dinámica de tiempo limitado de Strupp, derivada del enfoque psicoanalítico.
Psicoterapia experiencial de Greenberg y cols. Derivada del enfoque humanista-experiencial.
Psicoterapia estratégica centrada en la solución de De Shazer, derivada del enfoque sistémico.
Psicoterapia cognitiva de Beck, relacionada con las terapias cognitivas-conductuales.
Estos cuatro enfoques se encuentran abalados por investigaciones que demuestran su eficacia, cuentan con manuales y aplicabilidad a gran variedad de problemas. Añadimos también referencias a otros enfoques relacionados con esta matriz, y por lo tanto aplicables.
-NUESTRA PROPUESTA-
ESTILO DE AFRONTAMIENTO
NIVEL DE REACTANCIA
INTERNALIZADOR
EXTERNALIZADOR
-ALTA REACTANCIA
-Psicoterapia psico-dinámica de tiempo limitado de Strupp
-Psicoterapia estratégica centrada en la solución de De Shazer
-BAJA REACTANCIA
-Psicoterapia experiencial de Greenberg y Cols.
-Psicoterapia cognitiva de Beck
El instrumento de evaluación destacado por Beutler y cols. En la evaluación de las variables de personalidad de estilo de afrontamiento y nivel de reactancia es el M.M.P.I. Nosotros hemos elaborado una ficha para el uso del MMPI, que recoge tanto la propuesta de sistematización del M.M.P.I de Graham (1987) como las variables apuntadas por Beutler y cols.( Guía para el uso clínico del M.M.P.I, Ruiz, 2000) .
Respecto al estilo de afrontamiento, hemos sistematizado las puntuaciones dadas por Beutler en las siguientes fórmulas:
1) ESTILO DE AFRONTAMIENTO:
(Hs+Pt+Si/3) - (Hy+Pd+Pa+Ma/4) = Internalizante-Externalizante
La fórmula implica sumar las puntuaciones T (corregidas por el factor K) de la Hipocondriasis (Hs), mas la de Psicastenia (Pt), mas la de Introversión social (Is) y la suma de las tres dividido por tres. Esto nos daría la media de puntuación T para el estilo internalizante. Después sumamos igualmente las puntuaciones T (corregidas por el factor K) de la Histeria (Hy), mas la Desviación psicopática (Pd), mas la Paranoia (Pa), mas la Manía (Ma), y la suma de las cuatro dividido por 4. Esto nos daría la media de puntuación T para el estilo externalizante.
La diferencia entre las puntuaciones nos daría el estilo de afrontamiento predominante: Si la puntuación es positiva, predomina el estilo internalizante, si es negativa predomina el estilo externalizante. De otra manera, la mayor media de puntuaciones T determina el estilo de afrontamiento predominante.
2) NIVEL DE REACTANCIA:
Muchos clínicos, incluido Beutler y cols. Han usado algunos de las siguientes puntuaciones para determinar si un sujeto presenta o no un alto nivel de reactancia:
2.1. Puntuaciones T igual o mayor de 70 en una o mas de las siguientes medidas:
A) Escala de Dominancia (Do)
B) Escala de Control emocional (Cn)
C) Escala de conflicto con la autoridad (Aut) de Wiggins
2.2. Puntaciones T igual o menor de 45 en Responsabilidad (R) .
GUÍA PARA EL USO CLÍNICO DEL M.M.P.I (Ruiz, 2000)
NOMBRE: FECHA:
1.VALIDEZ Y ACTITUD ANTE LA PRUEBA
A)Escalas de validez :
1-?>Perfil inválido
2-L, F o K con P.T>70 invalidez
3-Fingirse bien: Perfil en sierra con L y K mayor que F. F suele estar en torno a T de 40-50. Escalas clínicas en torno a T 30-50
4-Fingirse mal: F muy elevada, L y K en torno a la media, las escalas clínicas más elevadas suelen ser la 6 y la 8.
B)Actitud ante la prueba :
1-? Alto : Indecisión o evitación de cuestiones
2-L alta : Negación de problemas y presentación favorable
3-F alto : Autocrítico
4-F bajo : Defensivo
5-K elevada : Defensivo
6-Perfil de validez en V : Desea presentar buena imagen
7-Perfil de validez en V invertida : Autocrítico o demanda de ayuda
A-Validez :
B-Actitud a la prueba
2.NIVEL DE ADAPTACIÓN
1-A mayor altura de F mayor deterioro o gravedad
2-A mayor media en puntuaciones T de las escalas clínicas mayor deterioro-gravedad
3-Inclinación del perfil: Derecha (Neurótica) . Izquierda (Psicótica)
4-Peor adaptación si las puntuaciones T son altas en ansiedad (A), Depresión (D) y Psicastenia (Pt) y/o la fuerza del ego (Es) con T baja
5-Indice de Goldberg (L+Pa+Es-Hi-Pt) con puntuación T>45 ,mas psicótico
6-Reactivos de Grayson con T alta
3.RASGOS Y CONDUCTAS CARATERICTICAS
1.Codificación de Hathaway
2.Combinación de dos escalas
3.Escalas T>70
4.Escalas T 56-69
5-Escalas T<4
4.IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
1.Trastornos y rasgos de personalidad
2.Tendencia suicida : Combinación 2-7/7-2 y si 4,8 y/o 9 alto se añade impulsividad
3-Acting out si 4,6,8 o 9 alto
4. Psicosis si la escala 8 tiene T>80 . Si 6 y 8 más elevada que 7, tendencia paranoide
5.Somatización : Si 3 con T>70
6.Toxicomanías/Alcoholismo : Combinaciones 49/94, 14/41,24/42,34/43,46/64
5.IMPLICACIONES PARA EL TRATAMIENTO
1. Estilo de afrontamiento: Puntuaciones T (Hs+Pt+Si/3)-(Hy+Pd+Pa+Ma/4) =Internalizante-Externalizante
2. Reactancia : Si T>70 en Do, Cn, o Aut. De Wiggins o R<45 en T
1.Estilo dominante:
-Internalizante ( )
-Externalizante ( )
2. Nivel de reactancia : alto( )-----bajo( )
6.SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO
1.Directivo y centrado en el conflicto
2.Directivo y centrado en el síntoma
3.No directivo y centrado en el conflicto
4.No directivo y centrado en el síntoma
Opción :
7.TIPO DE TRATAMIENTO
1.Psicoterapia experiencial de Greenberg
2.Psicoterapia cognitiva de Beck
3.P.D.T.L de Strupp
4.P.Estratégica de De Shazer
Opción: Después de considerar el modelo de Beutler, nuestra propuesta y la guía de uso del MMPI para la selección del tipo de terapia podemos plantearnos la siguiente cuestión: "¿Desde el modelo ecléctico sistemático basado en la propuesta de Beutler, el terapeuta debe dominar los cuatro enfoques de psicoterapia propuestos?
Lo ideal sería contar con un servicio de tratamiento con terapeutas formados en los cuatro enfoques. Pero hay otra alternativa: el dominar las habilidades básicas de los cuatro enfoques, lo que nosotros hemos llamado "las reglas básicas" . Esto deviene en la metáfora del actor. El terapeuta debe de usar cuatro roles, a la manera de los papeles propuestos por el psicólogo G. Kelly a la hora de interpretar cada terapia.
Aunque en teoría es posible dominar los conceptos teóricos y el estilo terapéutico de los cuatro enfoques, es mucho más asequible manejarse con los aspectos básicos de cada uno de ellos. Las reglas básicas constituyen guías de acción para usar cada uno de los cuatro enfoques referidos. El terapeuta puede usar la lectura de los manuales de psicoterapia de Strupp, Greenberg, De Shazer y Beck para formarse en cada enfoque, la supervisión con otros terapeutas expertos en cada uno de los enfoques, el rol-playing con compañeros donde se simulan los distintos estilos, y la grabación de sesiones para su posterior estudio.
Una propuesta suplementaria seria que el propio terapeuta se evaluara en el MMPI y en función de sus resultados en el estilo de afrontamiento y su nivel de reactancia buscara supervisión en la terapia que mas encajara con su estilo personal, y posteriormente en el resto de estilos de terapia.
El hecho de que un terapeuta "actúe" según el estilo de terapia para cada paciente no le convierte en una persona menos auténtica, dado que la terapia no es, o no debería de ser, una convicción filosófica o pseudo-religiosa, sino un arte y una herramienta de trabajo . Tomarse las terapias como convicciones profundas genera, la experiencia respalda este aserto, guerras de opiniones, guerras de religiones psicoterapéuticas que no aportan nada al enriquecimiento mutuo entre clínicos formados de manera diversa.
